Roep om onderzoek naar geboortezorg in Tjongerschans na dood van tweeling

In 2017 overleed in Ziekenhuis Tjongerschans een tweeling na 27 weken zwangerschap. De advocaat van de ouders dringt nu aan op intensief onderzoek naar de geboortezorg in Heerenveen.

In december 2017 verloor een echtpaar uit Heerenveen na een zwangerschap van 27 weken hun tweeling in Ziekenhuis Tjongerschans in Heerenveen. De meisjes zijn overleden aan het zogeheten tweelingtransfusiesyndroom (tts). Hun behandelend gynaecoloog was ernstig tekort geschoten in de begeleiding van de complexe zwangerschap.

Het medisch tuchtcollege in Groningen berispte de gynaecoloog. Ze had ,,de continuïteit van de zorg ernstig in gevaar gebracht’’ door af te zien van de verplichte tweewekelijkse controle, omdat ze vrij was. Ook de dossiervorming was gebrekkig. De ouders kaartten de zaak zelf aan bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd. Daarna begon het ziekenhuis een intern onderzoek.

Dagblad NRC onderzocht de zaak ook. In een reactie liet het ziekenhuis weten dat ,,verbetering van de dossiervoering’’ punt van aandacht is. De gynaecologen benadrukken dat het afwijken van tweewekelijkse controle een ,,eenmalige afweging is geweest en deze fout betreuren wij’’.

Familie wil diepgaand onderzoek

De familie neemt daar geen genoegen mee. Hun advocaat Liesbeth Poortman uit Groningen dringt in een brandbrief aan de Inspectie aan op diepgaand onderzoek naar de specialistische geboortezorg. Poortman: ,,Is de zorg voor zwangerschappen nu op orde? Wij menen van niet. Als je naar de zorgtaken van de Tjongerschans kijkt, kun je daar heel grote vraagtekens bij zetten.’’

Het steekt hen dat het ziekenhuis blijft zwijgen. De Inspectie vervult bovendien maar een beperkte taak, stelt Poortman. ,,Met zo’n zogenaamd prisma-onderzoek houdt een team specialisten een casus tegen het licht. Een verslag daarvan wordt naar de Inspectie gestuurd. En daarmee is de kous in feite af. Dit is afgedaan als een incident.’’

Er is veel meer aan de hand, stelt Poortman vast. Het medisch tuchtcollege kwam bijvoorbeeld tot het oordeel dat er waarschijnlijk geen sprake is van acute tts, zoals het interne onderzoek uitwees. Dat is een andere diagnose. ,,Dan zou je dus verwachten dat de Inspectie de zaak nogmaals onderzoekt. Maar dat gebeurt niet.’’

Ouders niet gerust

De ouders zijn er niet gerust op dat de Tjongerschans de begeleiding van risicozwangerschappen nu wel op orde heeft. De advocaat: ,,Zij willen niet dat dit ook andere mensen kan overkomen. En als je dan vaststelt dat de zorg in allerlei opzichten tekort schiet, dan moet je als ziekenhuis misschien overwegen om zo’n hele afdeling te sluiten.’’